個案記錄是心理師在臨床工作中非常重要的一部分，主要用於記錄來訪者的基本信息、諮詢過程、心理評估結果、診斷和治療計畫等內容。以下是心理師在個案記錄中通常需要涵蓋的幾個關鍵部分：
1. 來訪者基本信息
- 姓名：來訪者的姓名或代號（出於隱私保護）。
- 性別：來訪者的性別。
- 年齡：來訪者的年齡。
- 職業：來訪者的職業或身份（如學生、職員等）。
- 聯繫方式：來訪者的聯繫方式（電話、電子郵件等）。
- 轉介來源：來訪者是如何找到心理師的（如自行預約、醫生轉介等）。
2. 主訴問題
- 來訪者主動提出的主要問題或困擾，通常以簡短的語言描述。
- 例如：「來訪者主訴長期感到焦慮，影響日常生活。」
3. 背景信息
- 家庭背景：家庭成員、家庭關係、成長環境等。
- 教育背景：學歷、學習經歷等。
- 工作背景：職業經歷、工作壓力等。
- 健康史：身體和心理健康狀況，是否有過心理治療或藥物治療。
- 社會支持系統：朋友、家人或其他社會支持資源。
4. 心理評估
- 情緒狀態：來訪者的情緒表現（如焦慮、抑鬱、憤怒等）。
- 認知功能：思維模式、注意力、記憶力等。
- 行為表現：來訪者的行為特徵（如迴避行為、衝動行為等）。
- 心理測試結果（如有）：如抑鬱量表、焦慮量表等。
5. 診斷
- 根據評估結果，心理師可能會給出初步診斷或假設。
- 例如：「初步診斷為廣泛性焦慮障礙（GAD）。」
6. 治療計畫
- 短期目標：如緩解焦慮情緒、改善睡眠質量等。
- 長期目標：如提升情緒管理能力、改善人際關係等。
- 治療方法：如認知行為療法（CBT）、正念療法等。
- 治療頻率：如每周一次、每兩周一次等。
7. 諮詢過程記錄
- 每次諮詢的詳細記錄，包括來訪者的表現、討論的主題、心理師的干預措施等。
- 例如：「來訪者在本次諮詢中討論了與同事的衝突，表現出明顯的焦慮情緒。心理師通過認知重構技術幫助來訪者調整對衝突的看法。」
8. 進展與反饋
- 記錄來訪者在治療過程中的進展和變化。
- 例如：「來訪者報告焦慮情緒有所緩解，睡眠質量有所改善。」
9. 風險評估
- 評估來訪者是否存在自傷、自殺或傷害他人的風險。
- 例如：「來訪者表示近期有自殺意念，但暫無具體計畫。」
10. 結束與後續計畫
- 當治療結束時，記錄治療的結果和後續建議。
- 例如：「來訪者已達到治療目標，建議定期進行情緒管理練習，並在需要時尋求進一步幫助。」
注意事項：
- 保密性：個案記錄涉及來訪者的隱私，必須嚴格保密，未經來訪者同意不得向第三方透露。
- 客觀性：記錄應儘量客觀，避免主觀判斷或偏見。
- 及時性：每次諮詢後應及時記錄，以確保信息的準確性和完整性。
個案記錄不僅是心理師工作的重要工具，也是來訪者治療過程的見證，能夠幫助心理師更好地理解和幫助來訪者。