心理醫生咨詢手記

心理醫生諮詢手記

日期： 2023年10月26日

來訪者： 李女士，35歲，已婚，育有一子

主訴： 近一個月來情緒低落，失眠，對生活失去興趣，經常感到疲憊無力，無法集中注意力，工作效率下降。

既往史： 無重大軀體疾病史，否認精神疾病家族史。

個人史： 李女士性格內向，追求完美，工作認真負責，近期工作壓力較大，與丈夫關係緊張。

精神狀態檢查：

• 意識： 清晰
• 定向力： 時間、地點、人物定向力完整
• 情感： 情緒低落，表情憂鬱，語速緩慢
• 思維： 思維遲緩，注意力不集中，存在消極想法
• 行為： 活動減少，興趣減退
• 自知力： 部分存在，承認自己情緒異常，但認為只是工作壓力大所致

初步診斷： 輕度抑鬱發作

治療計畫：

1. 心理治療： 認知行為療法，幫助李女士識別和改變消極思維模式，學習應對壓力的技巧。
2. 藥物治療： 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），如舍曲林或氟西汀，改善抑鬱症狀。
3. 生活方式調整： 建議李女士規律作息，適度運動，保持健康飲食，尋求社會支持。

預後： 輕度抑鬱發作預後良好，經過積極治療，李女士的症狀有望在數周內得到緩解。

隨訪計畫： 每周一次心理治療，每兩周一次複診，評估症狀變化和藥物療效，及時調整治療方案。

備註： 李女士的抑鬱症狀可能與工作壓力和婚姻關係緊張有關，需要關注其社會心理因素，並給予相應的支持和幫助。

醫生簽名： 王醫生

日期： 2023年10月26日